国家机构推荐，医学试验打脸：电子烟到底能不能帮助戒烟？ | 摸象记
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2019年7月22日，国家卫健委规划司司长毛群安在新闻发布会上透露，卫健委计划通过立法对电子烟进行监管。7月26日，世界卫生组织WHO发布《2019全球烟草流行报告》，明确指出：WHO不推荐使用电子烟作为戒烟辅助手段。
电子烟自诞生起就伴随着从未止息的争论。可以想见的是，在巨大的利益驱动之下，这些争论不会因为WHO的报告而轻易平息。作为普通个体，我们需要了解这些争论的焦点和立场，以对自己的选择负责。
撰文 | 菜菜
读过我写的无烟日专稿的朋友们应该知道，我是一名坚信“抽烟有害健康”的科研工作者，自己也不抽烟，更不用提了解电子烟。直到有一天，在网络上看到某老师说是要戒烟、打算先用电子烟代替传统香烟，再逐步戒掉，这才忍不住好奇上网搜了搜，立刻就发现围绕着电子烟存在很多争议，有人说它好，有人说它不好，有的地方支持，有的地方禁止……
因此，我就想要理一理数据，看看到底是怎么回事。毕竟戒烟是挺不容易的一件事，如果电子烟真的是一种有效无害的戒烟神器，那我也可以理直气壮地大声安利，是不是？
但是没想到，情况还真是意想不到的复杂呢，一旦开始刨数据，就身不由己地花了不少时间去查资料、读了好几十篇论文……不读文献不知道，敢情电子烟这个东西，虽然它本身是不会产生明火啦，围绕着电子烟的各种争论，却是一直像火焰一样熊熊燃烧着，没熄灭过、没冷却过。
那我就毛遂自荐地当个课代表，整理一下这上千页论文和资料的内容，在现有证据的基础上，来帮助大家了解一下电子烟，回答一下这些问题吧：
Q1：电子烟是什么？
Q2：电子烟是好身份吗？
Q3：电子烟能否帮助戒烟？
电子烟是什么？
Q1
关于电子烟，维基百科是这么说的：
电子雾化器（英语：VAPE 或 Electronic cigarette），俗称“电子烟”，是一种以可充电锂聚合物电池供电驱动雾化器，透过加热油舱中的电子液体（俗称烟油、电子液体、E-liquid或E-juice；烟油含有丙二醇、植物甘油、食用香精或尼古丁），电子烟无需燃烧，只会产生“蒸气”，亦无焦油及一氧化碳[1]，使部分医学界人士认为其是有潜力的尼古丁替代品，理论上也可以减少部分传统纸烟对身体的影响、火灾发生的可能，并让以电子烟替代纸烟的吸烟人士远离纸烟中致癌物。有关电子烟与香烟对人体的危害之比较仍有争议。
百度百科则介绍说，电子烟的发展已经经过了三代：
一代电子烟的设计从外型上完全是模仿普通真烟的形状，烟弹是黄色，烟体是白色。这种一代电子烟流行了几年，因为其外型类似于真烟，在第一感觉上就被顾客所接受。但雾化器容易烧坏，且时间久了会慢慢磨损不出烟。二代电子烟要比一代电子烟稍长，最主要的特点是雾化器经过了改进；第三代电子烟是采用一次性雾化器烟弹，质量有很大的提升，并且外观和原材料做了更换。
别看电子烟现在已经发展到第三代了，它的实际年龄其实还不到二十岁：我们现在说的电子烟，是在十几年前，由一名叫做韩力的沈阳人发明的。
对，电子烟是个地道的中国发明。
韩力是在自己多年烟史的父亲因肺癌去世以后，痛定思痛，才想到了要发明一样传统烟草替代品来减少香烟的危害、并帮助烟民们戒烟，因此发明了电子烟。不过，在下图所示的这篇访谈里可以看到，为促进戒烟而发明电子烟的人，自己并没能彻底戒掉传统香烟……
2003年，韩力申请了电子烟的专利，他当时工作的公司开发了“如烟”电子烟，2004年开始在国内销售。2006年，电子烟进入欧洲和美国，从2008年起发展迅速，国际市场上近九成的电子烟都是中国生产。2013年，韩力的专利被英国的帝国烟草公司收购。
电子烟从诞生的那天起，就和人们想要戒烟的愿望紧密相关。
毕竟，抽烟有害健康，在2019年的今天，已经是证据充分、板上钉钉的结论了。比如说， 《新英格兰医学杂志》（ the New England Journal of Medicine，以下简称NEJM）去年的一篇论文，对超过三百万人进行了平均20年的长期随访，发现吸烟者的全因死亡风险远远高于不吸香烟的人，而戒烟者的风险又比不戒烟的人要低很多，戒烟者死于心血管疾病的风险也大大低于吸烟者。可见得能不吸烟最好，如果已经在吸烟了，及时戒烟也还是能及时减损的[1]。
但是，戒烟难，这也是众所周知的事实。
因为烟草里的主要成瘾物质尼古丁，成瘾性相当强。有多强呢？在人们讨论某种物质成瘾性的时候，常常会引用到2007年的一篇《柳叶刀》论文[2]。这篇论文系统地分析了二十种成瘾物质的成瘾性（下图），其中，烟草的成瘾性排名第三，仅次于海洛因和可卡因，远远高于大麻、摇头丸——可想而知，戒烟难。
说到戒烟成功率，科学文献和新闻报道里都用了“惨淡”（dismal）这个词来形容。究竟有多惨淡？美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，以下简称CDC）网站上有这么一幅图（下图）：美国有70%的烟民都想过要戒烟，超过50%的人在过去一年里尝试过戒烟，只有不到10%的人能做到短期戒烟成功。
图片来源：https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6552a1.htm
2008年的一项研究也得到了同样的结果：有60~80%的烟民努力尝试戒烟，40~50%的人能成功地戒烟一天
从数字上看，这些戒烟成功率，还不如肺癌的五年存活率高呢（美国的肺癌五年存活率12.2~18.1%）。
怎一个惨淡了得……
如果有什么神器能帮助人们提高这不到10%的惨淡的戒烟成功率，那当然是喜大普奔！
所以，在电子烟从中国传入欧美之后，销售策略中很重要的一项，就是大力宣传电子烟作为传统香烟的替代品能够帮助戒烟。电子烟也就迅速地墙内开花墙外香，蓬勃发展，到2014年，仅美国就有四百六十多个电子烟品牌，而电子烟烟液的风味也超过了七千种（七千种！光是从一数到七千就得花好长时间呢……以前我还一直以为烟都是一个味的，真是too young too naive）。
电子烟是好身份吗？
Q2
那，我们能给电子烟发金水吗？（注：金水：狼人杀中预言家验证的好人，意味着排除嫌疑）
维基百科在电子烟词条中说：“英国卫生署曾于2015年提出报告指出电子烟比传统纸烟少了95%伤害且每年帮助两万名吸烟人士戒烟[2]，然而此报告所引用之95%数据来源遭部分学者指出证据力薄弱并有利益冲突问题[3]。部分国家尚无明确针对电子烟的管辖法律，对产品品质、尼古丁含量、销售管道及缺乏使用者的监控。” 可以看出，关于电子烟，还是挺有争议的，而在这众说纷纭中，英国官方显然对电子烟采取了格外积极的支持态度。
在英国，大约有5.7%的成年人日常使用电子烟，人数在285万左右[4]。2018年2月6日，英国公共卫生部（Public Health England，PHE）发布了一份关于电子烟的调查报告Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products 2018（也就是维基百科里面提到的那份报告）。
https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/684963/Evidence_review_of_e-cigarettes_and_heated_tobacco_products_2018.pdf 全文可下载
这份报告的主要执笔者来自英国的各研究机构，包括伦敦国王学院（KCL）、伦敦大学学院（UCL）、伦敦玛丽王后大学（QMUL）、英国癌症研究院 （CRUK）、英国烟草和酒精研究中心等单位，报告全长243页，全文光目录就有三页纸。
不少同学对243页文档的长度心生畏惧，为了让他们也能得到学习这份调查报告的机会，贴心的英国公共卫生部特意准备了一份16页的摘要。
（https://www.gov.uk/government/publications/e-cigarettes-and-heated-tobacco-products-evidence-review/evidence-review-of-e-cigarettes-and-heated-tobacco-products-2018-executive-summary）而路透社的报道就更简单明了，用一句话概括中心思想，那就是：英国公共卫生部认为电子烟比普通香烟少了95%的危害性，鼓励吸烟者改抽电子烟。
我简单地翻了一下这份243页的报告，虽然没能一下子就找到这个“少了95%危害性”的具体出处，还是找到了一些简单易懂的数据：
——大部分使用电子烟的人都是吸烟者或者戒烟者，只有极少一部分人没有吸烟史（报告第80页，Fig7）；
——超过70%的电子烟使用者在使用电子烟的同时也抽着普通香烟（报告第85页，Fig12）。
——问卷调查研究表明，大多数人觉得电子烟的害处不比普通香烟大（报告第177页，Fig37）。注意：该数据来自问卷调查、而非临床研究/试验。
——多数人觉得电子烟的成瘾性不比普通香烟更大（报告第180页，Fig39）。注意：该数据来自问卷调查、而非临床研究/试验。
——多数人觉得电子烟的副作用小于尼古丁口香糖、尼古丁贴片之类的NRT尼古丁替代疗法（报告第153页，Fig31）。注意：该数据来自问卷调查、而非临床研究/试验。
——伦敦在2015-2017三年里发生了3527起与吸烟有关的火情/火警，而与电子烟有关的只有13起（报告第143页，Table 19）。但是，要注意哦，电子烟的锂电池可能会引起爆炸呢（虽然这个风险是很小的，比三星Note7爆炸的风险要小得多……），比如NEJM就刚刚报道了一起电子烟爆炸[5]，图片还是很吓人的，这里就不放了。
这份报告一出，英国官方算是摆明车马地支持了电子烟。那么美国呢？
美国的电子烟用户占比和英国差不多[4]。美国国家科学工程和医学研究院（NASEM）在2018年1月出了一本774页的书 Public Health Consequences of E-Cigarettes。
来源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507171/pdf/Bookshelf_NBK507171.pdf 原文可下载
英国公共卫生部的那份报告里的关键数据，主要是来自问卷调查，而在美国NASEM的这本774页的书/综述里，除了问卷调查之外，还放了不少研究数据，而且数据很清晰。
一图胜万言，截两张图表来给大家看看：
——公众对于尼古丁经常存在误解，大部分人不知道吸烟危害健康的主要黑手不是尼古丁，而是燃烧后产生的有毒有害成分，比如甲醛、乙醛、丙烯醛、甲苯、N-亚硝基烟碱、亚硝胺酮什么的，而电子烟产生的这些有毒成分大大低于普通香烟（综述第597页，下图，点开看大图）。
——关于二手烟的研究发现，电子烟释放在室内空气中的尼古丁和PM2.5都比普通香烟要少很多（综述第622页，下图，点开看大图）。
注意哦，无论是英国的243页报告还是美国的774页综述，都认为电子烟并不是无害，只是害处比普通香烟要轻，鼓励电子烟，是两害相较取其轻的意思。
也就是说，这两份几乎是同时出版的国家队文件，都给了电子烟比普通香烟更高的好身份，认为电子烟有助于吸烟者戒掉普通香烟。
事实是不是这样呢？在国家队给电子烟发金水、看似一团和气的时候，医学界甩出了自己的研究结果。
电子烟能否帮助戒烟？
Q3
电子烟是因为人们想要戒烟的愿望而诞生的，戒烟也是电子烟的主要卖点之一。
最早看到英国公共卫生部推荐用电子烟戒烟的时候，觉得这可真是个神器啊，但是翻了翻那243页的报告，怎么感觉数据支持有点弱啊？？？
在读文献的时候，很难不注意到各种“证据不足”“缺乏证据”“研究设计缺陷”“资源有限”“现有证据质量不高”“low-quality”的字眼。也就是说，有人希望电子烟有助戒烟，有人说电子烟有助戒烟，有人说电子烟于事无补，大家各执己见，却全都没啥实锤。
医学界对于电子烟作为戒烟相关治疗手段的看法也充满了分歧，大部分医生由于话题的争议性和证据的不充分，都不太愿意谈论电子烟对健康的影响。在这种情况下，医生们需要更多的证据来帮助判断是否应该推荐使用电子烟 [6]。
好吧，谁叫电子烟它是个新生事物呢？子弹还是得飞一会儿。
等到2018年6月， NEJM上出现了一篇文章，来自费城的医生与科学家团队的A Pragmatic Trial of E-Cigarettes, Incentives, and Drugs for Smoking Cessation（《电子香烟、奖励和药物戒烟的实用性试验》） [7]。
这篇论文是一项实用性临床试验（pragmatic trial），研究了电子烟、经济奖励以及药物在戒烟中所起的作用。
什么是实用性临床试验？很多临床试验都属于效果性临床试验（efficacy trial），为了能更好地分析、体现出药物或者疗法的效果，对参加试验的人都经过了仔细挑选，尽量缩小个体差异，删除变量。然而，一样米养百样人，在现实世界里，人与人之间的差别是巨大的。实用性临床试验的目的就是尽可能体现药物/疗法在复杂的现实中可能取得的真实效果，它针对的是更广泛的人群[8]。
在这项戒烟研究中，被研究对象是来自54家公司的6006位烟民。这些人被随机分成五个组，分别采取的戒烟方法如下：
1. 常规治疗，即提供有关戒烟好处的资讯并发送鼓励性的短信（
2. 常规治疗加免费的戒烟辅助（戒烟辅助指各种尼古丁替代疗法或者药物；如果失败了，则提供电子烟）
3. 常规治疗加免费的电子烟（无须尝试尼古丁替代疗法及药物）
4. 常规治疗加600美元奖励，戒烟成功后才领取奖励
5. 常规治疗加600美元奖励，奖励提前支付，戒烟不成功就退钱
在组2中使用的尼古丁替代疗法，包括了尼古丁贴片、口香糖和含片；而药物则是bupropion和varenicline这两种处方药（前者是非专利药安非他酮，商品名Wellbutrin/Elontril/Zyban；后者是辉瑞公司的畅沛Chantix）。
该试验中使用的电子烟均由电子烟品牌NJOY免费提供电子烟（但该品牌未参与或干涉试验），每套电子烟包括了电池条、充电器、每周不超过20个含1%~1.5%尼古丁的烟弹，由参试者自由选择烟弹的口味。
至于组4和组5里的经济奖励，倒不是这个试验搞出来的别出心裁的做法。在美国，由于吸烟是导致可预防疾病与死亡的头号原因，很多大公司都为成功戒烟的员工提供经济奖励，算是可供上班族选择的常规戒烟法——不过，此前也没有足够的数据来证明这种经济奖励法是否有效。
这一次的整个戒烟试验，为时六个月，通过对参试者提供的血样或尿样进行生化检验来判别戒烟效果。
你们猜，在这么一个real-world试验里，有多少人成功地保持了六个月的戒烟状态呢？
尽管大胆地猜。
点击下方空白区域查看答案
▼
答案是：总共80人，占6006名受试者的1.3%。
……
……这1.3%的戒烟成功率，是不是低得有点离谱了啊？我们之前引用过CDC的数据，明明有不到10%的成功率啊？同样是美国人，为什么这项研究的结果如此惨淡呢？不会是放炮了吧？
仔细看一下，这项研究对参试者的选择，是采取了opt-out consent的方式，也就是说，在54家公司的吸烟职员中挑了一些人，通过电邮和他们联系，如果对方没有明确提出反对，即视为同意参与研究。
也就是说，并不是每个参加试验的人都有强烈的主观戒烟愿望。而其他的许多戒烟研究（包括CDC的统计）的研究对象都是有主观戒烟愿望的人。这应该就是1.3%超低戒烟成功率的原因吧：不是自己真心想戒烟的人就戒不了烟，给钱都没用……
那么，想戒烟的人呢？
在这项研究里，还是有人真心想戒烟的：有1191名参试者，根据他们在试验期的表现，被视为积极戒烟者。而整个试验中成功戒烟的人大都出自这群态度积极的参试者，充分说明主观意志对于戒烟是多么关键啊！
我们来看看五种戒烟方法各自取得的效果吧。
图中，深蓝色是整体6006人的数据分析，而浅蓝色则是1191名积极戒烟者的数据——深蓝和浅蓝之间的区别，就是起到决定性作用的主观意愿。
一眼就能看出，组1那个“给你资料+发你短信”的常规方法基本上是没用的：在800人里，只有一个很想戒烟的人取得了成功。（为什么我一点也不觉得奇怪？）
组2的免费尼古丁替代/药物/电子烟，结果比组1稍微好一点，但没达到统计显著。
组3的免费电子烟，比前两组要再稍微好些，但是很抱歉，也没能达到统计显著……
在这个试验中，真正起到帮助戒烟作用的，是组4和组5的经济激励法，尤其是在积极组，有9.5%和12.7%的人成功戒烟六个月，其中又有一半成功地把戒烟成果保持到了十二个月。
更有趣的是，从成本上看，经济激励法下，成功戒烟的人均成本，居然要低于尼古丁替代/药物和电子烟组（下表）。
惊不惊喜？意不意外？
于是，这项研究结果表明，尼古丁贴片也好，药物也好，电子烟也好，（从统计学的角度看）帮助戒烟的效果可能都没有想象中的那么好，反而是经济鼓励的效果，可能还不错。
无独有偶，JAMA Intern Med（《美国医学会杂志·内科学》）在2017年12月，也发表过一项试验，研究经济鼓励在戒烟中的作用[9]。,该试验的参试者多是波士顿地区的低收入、少数族裔、日平均抽烟十五支的老烟枪，352人分成两组，其中一组得到常规的免费戒烟手册和资源清单，另一组在此常规基础上还额外得到了个人引导和戒烟六个月/十二个月的经济鼓励（戒烟六个月奖励250美刀，戒烟十二个月再多奖励500美刀）。在这个试验中，到第十二个月，常规组的戒烟成功率为2%（4/175），而经济鼓励组的的戒烟成功率则是12%（21/177）。
——可见无论是对公司职员还是低收入阶层，经济鼓励的方法明显比较有效。
——JAMA Intern Med 的这个试验里的参试者全是有主观戒烟愿望的人，然而戒烟成功率偏低，即使是经济鼓励组，还是有很多参试者中途退出了。贫贱夫妻百事哀，在穷人更艰难更挣扎更焦虑的生活里，香烟已经是为数不多的慰藉和情绪出口，也就更难戒吧。叹息。
在2019年3月，NEJM 又发表了一项来自英国的戒烟研究，招募了886名戒烟者来进行多中心、实用性的随机临床试验，比较电子烟和尼古丁替代疗法作为戒烟辅助手段的效果[10]。
（中文版见https://nejmqianyan.cn/article/YXQYoa1808779?sg=AbW1NGsHw3NxPd6F ）在该研究中，电子烟组的戒烟者得到免费提供的一套电子烟入门装，补充烟液（更符合个人喜好的电子烟则要额外购买），而另一组戒烟者则得到三个月分量的尼古丁替代疗法（贴布、口香糖、喷雾等，依个人喜好选择）。
一年以后，测量戒烟者呼吸中一氧化碳的浓度，发现电子烟组有18%实现了戒烟，而尼古丁替代组则只有9.9%实现了戒烟（下表）。
因此论文作者认为电子烟能够比尼古丁替代疗法更好地帮助戒烟。
这个结论，与前述那项6006人戒烟试验的数据，是吻合的：电子烟的辅助效果比尼古丁替代疗法要好一些（尽管6006人戒烟试验由于参试者的主观戒烟愿望较弱，戒烟成功率低了好几个百分点）。
对此，NEJM 同时发表了一篇评论文章[11]，指出必须结合经FDA批准的其它戒烟辅助产品的数据来看待这项试验结果：经FDA批准的尼古丁替代疗法或戒烟药物安非他酮的一年戒烟成功率有20%，戒烟药物瓦伦尼克的效果则稍优于安非他酮——而在来自英国的这项研究里，电子烟达到的戒烟成功率也属于同一个范围，从统计上看，并非特别优秀。
评论员同时还提到，虽然当前人们都认为电子烟比传统香烟更安全，但是不能忘记，关于电子烟长期使用的安全数据，目前仍是空白。而这项英国戒烟研究还有一个重要发现：开始戒烟一年后，电子烟组80%的人仍然在持续使用电子烟，而尼古丁替代组只有9%的人还在使用尼古丁替代疗法，说明使用电子烟作为戒烟辅助的人更倾向于长期使用电子烟——考虑到电子烟烟雾中含有的毒素，尽管比传统香烟的烟雾安全，也还是在细胞或动物模型中产生了潜在的不良生物学影响，长期使用电子烟的安全性还是比较令人担忧的。
因此，评论员认为，与FDA批准的治疗方法相比，电子烟是否应该被推荐作为一线治疗来帮助戒烟，仍然存在争议，而且由于缺乏长期安全性数据，目前也不能确定电子烟应当持续使用多久。因此，只建议在FDA批准的治疗方法失败时，才考虑使用电子烟，而且在使用时要谨慎管理使用剂量和持续使用时间。
另外，2019年7月，JAMA Intern Med 发表了一项法国电子烟戒烟研究，则指出了使用电子烟戒烟的一个不应忽视的问题：复吸率[12]。该研究对2025名已经放开传统香烟的戒烟人进行了两年的追踪，发现那些使用电子烟代替传统香烟、从而达到戒烟目的的人，在两年内重新拿起传统香烟、重归烟民队伍的概率，比没有用电子烟来帮助戒烟的人更高，是后者的1.7倍（下图）。
该研究发现，尽管电子烟能在短期内帮助戒烟，但是戒烟后的复吸率更高，从长期看，未必能算是优秀有效的戒烟方法。
综合以上考量，世界卫生组织WHO在2019年7月26日发布的《2019全球烟草流行报告》的第47页，明确指出：WHO不推荐使用电子烟作为戒烟辅助手段。
时至今日，WHO的报告算是关于电子烟戒烟功效的最新结论了。但是，关于电子烟的种种争论绝不会就此止息。毕竟，即使不去管戒烟功效，电子烟作为新生事物隐藏着巨大的利益，它到底有没有害处，有多少，能不能推广……都是各方缠斗的焦点。下一篇，我们会谈谈这些精彩的互怼戏。
作者（自我）介绍
菜菜，科学女青年，哈佛医学院讲师。
参考文献
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9. Lasser, K. E. et al. Effect of Patient Navigation and Financial Incentives on Smoking Cessation Among Primary Care Patients at an Urban Safety-Net Hospital: A Randomized Clinical Trial. JAMA internal medicine 177, 1798-1807, doi:10.1001/jamainternmed.2017.4372 (2017).
10.Hajek, P. et al. A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy. The New England journal of medicine 380, 629-637, doi:10.1056/NEJMoa1808779 (2019).
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12. Gomajee, R. et al. Association Between Electronic Cigarette Use and Smoking Reduction in France. JAMA internal medicine, doi:10.1001/jamainternmed.2019.1483 (2019).
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